誉方医管首席咨询师：秦永方

医改十年路漫漫，九龙治水组合拳，政策文件连出台，各自为战利益牵，

药品改革零加成，两票追溯要落实，高压令箭头上悬，费用超标要约谈；

社区医疗做先驱，收支两条线管理，重视公卫忽医疗，缺医少药患者失，

基层机构人才缺，委培招聘留不住，推诿患者不积极，医疗服务能力失；

大型医院思路晰，病床扩张快加力，先进设备抢先置，就医环境大改善，

借助推行医联体，跑马圈地抢面积，扩招人才大发展，虹吸效应聚资源；

社会办医大放开，期望与公来博弈，虽然数量增速快，小散乱加信誉低，

营销措施找患者，市场竞争不规范，进入医保找商机，医保基金压力至；

人口老龄加速行，就医需求在剧增，医保基金有限性，医院增收强驱动，

政府投资大力气，各项措施齐发力，医改效果获得感，各方感觉大差异；

医保预算咋分配，推行DRG预付制，控费限费风险控，医疗服务价值升，

卫生经济规律然，医院经济咋保证，供需双方咋平衡，计划市场两派争；

医改世界大难题，涉计和谐与安定，医保民生大事情，医改之路如何行，

顶层设计不能等，宏观管理要调控，市场经济效率升，抓大放小合国情。

中国医改之路在何方？

图片来源：图虫创意

一是：医保支付做引领，保不是包是主调

医保基金作为医院的重要收入来源，医保支付制度改革牵一发而动全身，特别是国家医保局的成立集四权归一，对于引领推动医改具有举足轻重的作用。但是由于我国医保是“广覆盖、低水平、保基本”，因为人们对生命的珍惜，对医疗保健需求是无限性的，医保绝对不可能“包医百病”，应大力发展商业医疗保险作补充，医保基金的有效性决定，医保只能是“保”而不是“包”这个主调不能变。

二是：医保基金筹措大，基金使用要放小

医保基金筹措由税务统一征收，筹集层级越来越高，筹措力量越来越强势，随着上升为法律成为强制性，确保了医保基金的稳定，大数据法则确保筹措层级越高越好。但是，人口老龄化加速，对医疗服务需求的增加，医保基金大数据法则统筹层级越高，导致逆向选择博弈力越大，对医保基金冲击更大。所以，医保基金使用需要放小，鉴于目前政府管理层级，个人认为依然以县级为主较好，医保部门由市级统筹或省级统管，医疗机构管理权在地方，增加了博弈成本，也容易导致矛盾聚焦医保部门和医疗机构，不利于充分调动地方管理医保的积极性，。所以，建议应合理进行县级医保预算划分，留给地方政府充足的医保基金管理权，既可以借助地方政府的力量管理医疗机构，也可以防范医保基金的“崩盘”。

三是：分级诊疗要改革，医共体推行改体制

新医改强基层为主要目标，推行分级诊疗制度，提高老百姓就医的获得感，实践的结果并不尽人意。新医改从基层医疗机构改革入手，基本用药限制，没有同步在医院推进，诊疗范围限制，导致基层缺医少药，加之收支两条线管理，过分侧重公共卫生，导致医疗服务能力下降，患者流向大医院，加大了大医院的虹吸效应。分级诊疗制度目的在强基层，三级医疗服务网应该借助医共体推进，改为两级医疗服务网，实行县统一管理社区医疗机构，实现健康医疗管理一体化转型，防止健康公卫管理与医疗分割的局面。诊疗范围要放开，用药一样方便群众，医保支付要总控，外转患者扣费用，促进患者在基层。

四是：城市医院去编制，吸引鼓励下基层

针对医务人员主要集中在城市，在富裕的城市取消编制，把编制向基层倾斜，财政补助支持一部分，绩效工资激励一部分，医保支付向基层倾斜，把患者留在基层，给他们较好的平台，提高他们的待遇与持平城市，吸引和留住医务人员愿意在基层。

五是：公立医院要改革，绩效管理要真功

公立医院作为医改的最后一公里，鉴于卫生经济规律使然，医院运营离开钱不能正常运转，绩效管理变革要提升，从目前的追求规模粗放收入驱动转型内涵质量效益驱动型。面对DRG医保支付改革，医疗服务价格倒挂，伴随着医改“五升三降”，传统医院药品及耗材加成收入变成了医院的成本，医院绩效工资核算需要适应医改新时代变化，构建医院运营绩效管理的“四梁八柱”，探索精准、精细、精益的《工作量效能积分“双四轮驱动”绩效管理模式》要真功。

总之，面对医改世界性难题，医保一家独大虽然改变了传统的博弈，新的博弈力量提升，面对人口老龄化加速的现实，医保基金永远不够用。医改之路在何方？不能基于求成，更需要改的是人们的预期，不能调高患者期望值，医保全面放开需思考，鼓励社会办医注意推动全社会医疗费用提升，医改需要大兴调查研究之风，结合国情积极稳妥求真务实，才是可行之路。